Le port du masque est fortement recommandé dans nos salles d'attente et cabinets médicaux en cas de symptômes grippaux.
OCM — Office de contrôle médical ASBL
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Demande de contrôle médical

Complétez ce formulaire pour demander le contrôle d'un collaborateur en incapacité de travail. Nos équipes prendront en charge votre demande rapidement.

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Les champs marqués d'un * sont obligatoires. Votre saisie est conservée temporairement sur cet appareil jusqu'à l'envoi.

1L'employeurCoordonnées de la société et facturation

Entreprise étrangère : code pays + numéro (ex. FR12345678901).

Assujetti à la TVA *

Personne de contact

Destinataire des rapports de contrôle (données personnelles).

Destinataire des factures.

2Le travailleurLa personne à contrôler et le lieu du contrôle

Nom et coordonnées, si connus.

Adresse du contrôle

3Certificat médicalPériode d'incapacité, type de certificat, sortie et consignes de contrôle

Certificat médical

Laissez vide si inconnue.

Type de certificat *

Cochez « Inconnu » si le volet médical ne vous est pas encore parvenu.

Sortie *

Cochez « Inconnue » si le certificat ne vous est pas encore parvenu.

Modalités du contrôle

Type de contrôle demandé *

Heures d'astreinte : à savoir

Nous transmettons les heures d'astreinte au médecin contrôleur, mais nous ne pouvons pas garantir que le contrôle aura lieu pendant ces heures : cela dépend du planning du médecin.

Comme la loi l'autorise, un avis de passage est laissé si le contrôle a lieu pendant ces heures. S'il est effectué en dehors de ces heures, une convocation sera laissée, sauf mention contraire de votre part.